（１）院内感染対策に関する基本的考え方

当院の院内感染対策は、医療機関内においては感染症の患者と感染症に罹患しやすい患者とが同時に存在していることを前提に、手厚いリハビリテーション医療を行う際に必然的に起こりうる患者・職員への感染症の伝播リスクを最小化するとの視点に立ち、全ての患者が感染症を保持し、かつ罹患する危険性を併せ持つと考えて対処する「スタンダードプリコーション」の観点に基づいた医療行為を実践する。あわせて感染経路別予防策を実施する。

• 個別および病院内外の感染情報を広く共有して院内感染の危険および発生に迅速に対応することを目指す。

• また、院内感染が発生した事例については、速やかに補足、評価して、事例を発生させた感染対策システムの不備や不十分な点に注目し、その根本原因を究明し、これを改善して行く。

• 更に、院内感染事例の発生頻度を、院外の諸機関から公表される各種データと比較し、わが国の医療水準を上回る安全性を確保して患者に信頼される医療サービスを提供して、医療の質の向上に寄与することを基本姿勢とする。

• こうした基本姿勢をベースにした院内感染対策活動の必要性、重要性を全部署および全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを行う。

（２）院内感染対策委員会

院内感染対策に関する院内全体の問題点を把握し、改善策を講じるなど院内感染対策活動の中枢的な役割を担うために、院内感染対策委員会（以下｢委員会｣という）を設置する。

• 院内感染対策委員会は、病院長、看護部門長、事務長、その他感染対策委員会が必要と認める部門者で構成する。

• 委員会は毎月1回（第３火曜日）開催する。また、必要な場合委員長は臨時委員会を開催することができる。

• 委員会が必要と認めるときは、関係職員等の出席を求め、意見を聴取することができる。

• 所掌業務は、
  • 院内感染の発生を未然に防止する予防策に関すること
  • 院内感染が発生した場合における緊急対策に関すること
  • 院内感染に関連し、職員の健康管理に関すること
  • 院内感染防止のために必要な職員教育に関すること
  • その他必要と認められる事項

とする。

（３）院内感染対策に関する職員研修についての基本方針

本委員会は、全職員対象に講習会を年に2回以上定例開催する。この講習会では院内感染対策に関する教育と実習とを行う。

• 本委員会は、必要な場合に、個別、部署単位、全職員を対象に研修会を開催する。

• 本委員会は、院外の感染対策を目的とした各種学会、研修会、講習会の開催情報を広く告知し、参加希望者を支援する。

（４）感染症の発生状況の報告に関する基本方針

院内感染とは、病院内で治療を受けている患者が、原疾患とは別に新たな感染を受けて発病する場合を指す。なお、病院に勤務する職員が院内で感染する場合も含まれる。

当院の細菌検査結果から微生物の検出状況を把握し、院内に連絡する。

（５）院内感染発生時の対応に関する基本指針

職員は、院内感染発生を疑われる事例が発生した場合には委員会に通報する。

感染症の予防および感染症の患者に対する医療に関する法律に規定される診断及び届出の手続きについて担当医師に助言指導する。

新感染症、指定感染症などについては、事前に当院としての対応策を策定し、発生に備える。

（６）院内感染対策推進のために必要なその他の基本方針

• 職員に当院の院内感染対策を周知するため、委員会が別に定めた感染対策マニュアルを各部署にて保管しており、職員はマニュアルに基づいて感染対策を実施する。
• 職員は、「院内針刺し等事故マニュアル」を含めた感染対策についての詳細を、同マニュアルにて参照できる。感染対策上の疑義が解消できない場合は、委員会が回答する。